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alguna ).
DATOS GENERALES:
Nombre:
Apellido
paterno:
Apellido
materno:
Domicilio
:
Colonia:
Delegación
/ Municipio:
Estado:
C.P.
Tel:
Fax:
Celular:
Es
usted:
Cual:
Cedula
Profesional:
RFC:
Nombre
Empresa:
RFC:
Cedula
Profesional de su doctor:
Puesto:
Especificar:
País:
Email
:
Messenger:
Su
pagina internet:
Servicio
: Producto :Ambos:
Especificar:
Presupuesto:
Estimado
Cantidad:
Especificar
Cantidad:
Cual
es su función en la toma de decisiones:
Cual:
Fecha
para su adquisición:
1 a 3 meses.
6 a 12 meses.
Esta
sección sólo aplica para cámaras hiperbaricas:
Cantidad
Cámaras:
No. Personas:
Atmósferas:
Tipo Cámara:
Cual
es , ó será su mercado objetivo:
Otro Especificar:
Donde
ubicará su cámara hiperbarica:
Otro Especificar:
Como
se entero de nosotros:
Cual:
Esta
sección sólo aplíca para la adquisición por medio de financiamiento:
( Para
crédito)
Porcentaje a
solicitar:
FAVOR DE LLENAR LA
SOLICITUD DE CREDITO
Comentarios y Sugerencias
Deposito Bancario Moneda
Nacional Pesos Mexicanos
HSBC
Suc: 066
CTA: 4041833567
CLABE: 021180040418335679
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